姓　　名：

手机号码：

出生年月：

身　　高：

学　　历：

大专 本科 硕士 博士 博士后

传染病：	无 有
无乙肝、丙肝、梅毒、淋病、艾滋病、结核病等传染性疾病

遗传病：	无 有
无高血压、高度近视、少年白、脱发、秃顶、唇腭裂、口吃等

色盲色弱：

无 有

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